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ANCA介导的EGPA以肾脏受澳门银河手机网站累为主

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  全身多个系统的、少见的自身免疫性疾病,主要表现为外周血及组织中嗜酸粒细胞增多、浸润及中小血管的坏死性肉芽肿性炎症,属于抗中性粒细胞胞质抗体(ANCA )相关性系统性血管炎。

  EGPA可累及多系统或器官,由于我国缺乏 EGPA大样本的临床数据和资料,不同学科对该病的描述与诊治存在差异。为进一步提高我国各学科对该病的系统认识及临床诊疗水平,由广州呼吸健康研究院钟南山院士、陈荣昌院长及中山大学附属第三医院风湿科古洁若教授牵头,广泛征求国内外多学科专家的意见,同时参考国内外近年来EGPA 的研究成果与诊治经验,制定了我国首个EGPA诊治规范多学科专家共识。

  EGPA可累及鼻窦、肺、皮肤、神经系统、心脏、胃肠道、肾脏等多个脏器,其中绝大多数患者存在哮 喘和(或)变应性鼻炎。目前认为,EGPA的发病机制为ANCA介导的血管壁损伤和嗜酸粒细胞浸润。ANCA介导的EGPA以肾脏受累为主,还可出现紫癜、肺泡出血、鼻窦炎等,周围神经病变的发生率较高;而嗜酸粒细胞浸润介导的EGPA以肺部受累为主,心脏受累(如心包炎和心肌病)、胸腔积液和发热的发生率更高。EGPA自然病程可分为前驱 期、组织嗜酸粒细胞浸润期和血管炎期,但不是所有 EPGA 患者均会经历3个分期,且分期没有明显的界限,可同时出现喘息、嗜酸粒细胞浸润和血管炎的表现。

  EGPA前驱期除出现一般症状如发热、全身不适外,常出现多种呼吸道疾病症状,约96% ~100%的患者可出现喘息、咳嗽、呼吸困难等,与单纯哮喘难以鉴别。大部分患者有多组鼻窦受累,少部分患者可累及眼眶,极少数患者可出现鼻腔或鼻窦肉芽肿、出血及鼻腔结痂等肉芽肿性血管炎改变,还可出现分泌性中耳炎及神经性耳聋等。组织嗜酸 粒细胞浸润期常表现为外周血嗜酸粒细胞增多及器官浸润(包括肺、心肌、胃肠道等),60% ~70%的患者出现肺部受累。组织嗜酸粒细胞浸润期可持续数月或数年,有些患者亦可出现在血管炎期。血管炎期常表现为严重的喘息、呼吸困难及系统性(坏死性)血管炎引起的一系列继发性改变,如发热、咯血、皮肤损害、心功能不全、肾功能不全及神经系统损伤等。

  1. 呼吸系统受累:大部分EGPA患者以喘息发病,95%以上的患者有喘息、咳嗽等病史,75%的患者出现变应性鼻炎,是EGPA的典型初始症状,患者也可出现反复发作的鼻炎或鼻息肉。银河网址肺部游走性或一过性浸润影是EGPA的特征性影像学表现之一,该特征被列为1990年美国风湿病学会对于该疾病的分类标准之一。胸部高分辨率CT对 EGPA 肺实质病变的显示更为敏感,约86%的活动期EGPA可出现肺部磨玻璃影,25%可发现肺外周小结节影。另外,有66%的患者表现为气道壁增厚和支气管扩张。肺部浸润并非EGPA的特异性表现,需除外其他嗜酸粒细胞性肺疾病。肺活检发现肺组织以及肺、支气管小血管内外和(或)血管壁嗜酸粒细胞浸润,可高度提示EGPA的诊断。

  2. 心脏受累:心脏受累严重者预后差,是EGPA 的主要死亡原因(约占50%)。约27% ~ 47%的 EGPA患者可出现心脏受累并出现相应的临床表现,可出现心肌、心内膜、心包和冠状动脉受累,表现为扩张性心肌病、嗜酸粒细胞性心内膜炎、 嗜酸粒细胞性心肌炎、冠状动脉血管炎、心脏瓣膜病、充血性心力衰竭、心包炎及心包积液等。

  3. 胃肠道受累:发生率为37%~ 62%,可出现腹痛、腹泻、消化道出血甚至肠道穿孔等胃肠道症状。活检可发现胃肠壁嗜酸粒细胞浸润。少部分可见肉芽肿形成或结节性肿块,导致肠梗阻。若病变侵犯浆膜,可导致腹膜炎、腹水。此外,胃肠道血管炎可引起胃肠道缺血性改变。

  4. 神经系统受累:见于约70%的患者,可有多发性单神经炎或感觉运动混合性外周神经病变。典型的多发性单神经炎表现为垂腕或足下垂,可经神经传导检查或神经活检确诊。25%的患者有中枢神经系统受累,表现为脑部弥漫性病变及脑血管事件。尽管中枢神经系统受累少见,但仍为本病的主要死亡原因之一。任何合并神经系统症状的哮喘患者均需除外EGPA。

  5. 肾脏受累:EGPA肾脏受累较显微镜下多血管炎(MPA)或肉芽肿性多血管炎(GPA)少见。尽管发生肾血管炎者较少(约1/3),且严重程度较低,但可迅速从单纯尿检异常发展为急性进展性肾小球肾炎。有些患者确诊时即出现慢性肾功能衰竭,其中寡免疫复合物局灶性、节段性、坏死性伴或不伴新月体形成的肾小球肾炎是最具特征性的表现。偶见嗜酸粒细胞明显浸润的肾小管间质性肾炎,部分患者出现系膜增生性肾小球肾炎或局灶性、节段性肾小球硬化。

  6. 皮肤受累:70%的患者可出现皮肤受累,是血管炎期的主要表现之一,常表现为分布在四肢和头皮的紫癜、结节及丘瘆等。多发的斑丘瘆、多形性红斑、网状青斑、水疱、无菌性脓疱、淤点、淤斑和荨 麻瘆等均可在疾病的不同阶段出现,银河网址丘瘆和结节状病变可能会发生坏死或破溃。

  1. 病史及体检:仔细询问病史并进行体检,及早发现EGPA可疑病例。需要认真询问多器官受累的表现,同时需特别注意,长期口服糖皮质激素(激素)可能掩盖多器官受累的表现。

  2. 外周血和呼吸道嗜酸粒细胞:外周血嗜酸粒细胞增多是EGPA的特征之一,但其血嗜酸粒细胞的绝对值低于特发性嗜酸粒细胞增多综合征(IHES),可出现于病程的任何阶段。外周血嗜酸粒细胞的比例常 高于10%,是EGPA诊断依据之一。长期口服激素(包括含有激素的中药复方)可影响外周血嗜酸粒细胞的实际水平。仔细询问病史,尤其是了解发病时或治疗前的血嗜酸粒细胞比例,有助于早期发现 EGPA。EGPA喘息症状出现时常伴有外周血嗜酸粒细胞比例增高。此外,诱导痰或支气管肺泡灌洗液(BALF)中嗜酸粒细胞明显增高也是重要特征之一,EGPA患者BALF中嗜酸粒细胞的比例可高达 25% 以上。

  3. ANCA:ANCA的检测必须同时采用间接免疫荧光法(IIF)和酶联免疫吸附测定法(ELISA)两种方法。IIF法中,若中性粒细胞胞质的免疫荧光检测为阳性,称为胞质型 ANCA 阳性 (c-ANCA);若中性粒细胞的细胞核周围免疫荧光检测为阳性,称为核周型ANCA阳性(p-ANCA)。ANCA 阴性时不能排除EGPA的可能性。 ANCA阳性患者出现发热及肾脏受累的发生率高,胸部影像学出现较多的肺部蜂窝影样改变,而 ANCA 阴性患者的通气功能明显下降。

  4. 血清免疫球蛋白测定:EGPA血管炎期血清IgE和IgG水平升高,为EGPA的特征之一,但需与其他IgE和IgG水平升高的疾病相鉴别,如变应性支气管肺曲霉病(ABPA)、恶性肿瘤及其他结缔组织病等。血IgE和IgG水平与EGPA病情相关,血管炎反复发作时,血IgE和IgG可持续升高,EGPA病情缓解时下降。此外,EGPA前驱期变应原特异性IgE (specific IgE,slgE )可以增高。

  5. 其他血液学指标:ESR和C反应蛋白可呈中度升高,与疾病活动性相关。γ-球蛋白及α-球蛋白均可升高;类风湿因子滴度阳性,补体可升高。多数EGPA患者可出现轻至中度贫血。部分患者血癌胚抗原(CEA)轻度升高。

  6. 尿常规检查:可见血尿和(或)轻度蛋白尿,可伴尿白细胞增多或多种细胞管型。澳门银河手机网站

  7. 影像学检查:鼻窦CT检查可发现鼻窦炎的表现。肺部影像学表现为多变的游走性病变,激素治疗后短时间内变化明显。常见的影像学异常包括广泛的支气管壁增厚、斑片状磨玻璃影和肺纹理增粗,还可出现多发小叶中心结节、树芽征、小结节、空气潴留、支气管痰栓、肺气肿、实变灶、支气管扩张、肺小血管纹理增粗、肺不张、肺间质性改变、纵隔淋巴结肿大、胸腔积液及胸膜增厚等,这些肺部影像学表现是EGPA与难治性哮喘鉴别的重要依据之一。 此外,影像学检查也是发现多器官受累的重要手段,应采用超声与核磁共振成像(MRI)对心脏、肾脏、肝脏和血管系统等进行全面检查。

  9. 肺功能检查:肺功能检查的项目主要包括肺通气功能、肺弥散功能、支气管激发试验及支气管舒张试验等,推荐作为常规检测项目。无条件行支气管激发试验的医院可动态监测肺功能的变化或呼气峰流速(PEF)的变异率。EGPA 患者的肺功能变化可与哮喘类似,存在可逆的气流受限和气道高反应性,但气道高反应性检查阴性时不能排除EGPA的可能。银河网址EGPA出现肺部浸润时,常伴有肺弥散功能下降。肺功能检查是指导治疗和评估疗效的重要参考指标之一。

  10.其他辅助检测:(1)超声心动图:可协助判断心脏受累情况;(2)呼出气一氧化氮(FeNO)检测:增高(50 ppb)提示激素治疗反应好,可协助评估上、下气道炎症治疗前后的变化;(3)胃肠镜检查:有消化道症状及高度疑诊EGPA累及消化道的患者适用。

  1. EGPA的诊断:目前EGPA的诊断标准主要参考1990年美国风湿病学会提出的分类标准(表1)。本共识 特别提出,该标准中的第1条“哮喘”的真正含义是指哮喘样表现,包括喘息、咳嗽、胸闷及呼吸困难等。 EGPA —旦确诊,需详细评估呼吸系统、肾、心脏、胃 肠道和(或)外周神经等多器官受累情况。

  EGPA可分为局限型和全身型两种。满足1990 年美国风湿病学会制定的6条标准中的至少4条,且仅有肺部和呼吸系统受累(包括耳鼻喉)的EGPA 患者,称为局限型EGPA。若满足1990年美国风湿病学会制定的6条标准中的至少4条,有至少2个及以上脏器受累者,则为全身型EGPA。局限型 EGPA可以转化为全身型EGPA。

  2. 预后不良的相关因素:EGPA治疗应根据是否存在影响预后的因素而决定。目前评估预后的标准主要参考2011年修订的5因子评分评价体系,该体系是1996年法国血管炎研究组织在5因子评分的基础上修订的 :(1)胃肠道受累;(2)心脏受累;(3)肾功能不全;(4)年龄65岁;(5)缺乏耳鼻喉部位受累的证据。每项计1分,总分5分。分数越高,预后越差。

  1. 喘息样发作性疾病:(1)哮喘:EGPA可以先有哮喘病史。两者鉴别的要点为:哮喘极少出现累 及其他器官的表现,外周血嗜酸粒细胞比例一般为 轻度增高或正常,肺弥散功能多正常,无游走性肺部炎性浸润等胸部X线表现,ANCA阴性,活检多以支气管黏膜及黏膜下嗜酸粒细胞浸润为主,偶见肺组织少量嗜酸粒细胞浸润,无血管嗜酸粒细胞浸润的特征表现。(2)ABPA:鉴别要点:ABPA不累及肺外器官(不包括上呼吸道),胸部CT常见中心性支气管扩张、烟曲霉特异性IgE水平增高、烟曲霉皮试速发反应阳性及血清烟曲霉抗原沉淀抗体阳性等可与EGPA鉴别。

  2. 嗜酸粒细胞增多相关性疾病:嗜酸粒细胞增高患者应与嗜酸粒细胞增多相关性疾病进行鉴别,包括遗传性(家族性)高嗜酸粒细胞增多症、继发性(反应性)高嗜酸粒细胞增多症、原发性(克隆性)高 嗜酸粒细胞增多症和特发性高嗜酸粒细胞增多症等。

  3. 其他血管炎:(1)肉芽肿性多血管炎:既往称为韦格纳肉芽肿。(2)显微镜下多血管炎。(3)结节 性多动脉炎。

  EGPA的治疗取决于疾病的严重程度、受累的器官、病情是否活动等因素。参照全球最新的 EGPA诊治专家共识2015年版中的22条推荐标准,活动期全身型EGPA定义为新出现或复发或恶化的EGPA [不包括哮喘和(或)耳鼻咽喉部表现],需要添加或增加激素用量和(或)添加或更换其他免疫抑制剂。参照我国支气管哮喘防治指南2016年版,活动期局限型EGPA的定义为喘息、咳嗽、胸闷等症状加重,并伴有呼气峰流速下降和(或)外周血嗜酸粒细胞升高。

  EGPA患者的预后与最初治疗方案相关。制定治疗方案前要先进行5因子评分以评估是否存在预后不良的因素。5因子评分:0分:EGPA患者可使用激素控制症状;≥1分:建议激素和免疫抑制剂联合治疗。总体治疗方案分为诱导缓解和维持治疗2个阶段。缓解的定义为临床表现[除外哮喘和(或)耳鼻喉部表现)]消失。诱导缓解治疗方案主要包括激素和(或)免疫抑制剂(如环磷酰胺),诱导缓解治疗的疗程目前尚无定论;病情达到缓解后,维持治疗推荐使用硫唑嘌呤或甲氨蝶呤,维持治疗疗程尚无定论,2015年全球EGPA诊治专家共识推荐的治疗时间为疾病达到缓解后至少24个月。

  来源:嗜酸性肉芽肿性多血管炎诊治规范多学科专家共识编写组.中华结核和呼吸杂志, 2018,41(7) : 514-521.

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